Офтальмология. Болезни органов зрения - врожденные и детские катаракты хрусталика. Причины и симптомы катаракты. Диагностика и лечение катаракты в медицинском центре Пангея.

Врожденные и детские катаракты хрусталика

Катаракта это помутнение внутренней ткани хрусталика или его капсулы. Помутнение может быть частичным или полным. Греческое слово катаракта в переводе означает «водопад». Различные помутнения хрусталика это самое частое из всех заболеваний хрусталика и основная причина слепоты в мире.
Причин помутнения хрусталика много. Это нарушения обмена веществ в ткани хрусталика (замедление процессов обмена, снижение поступления кислорода в ткань хрусталика), уменьшение количества белковых соединений в ткани хрусталика. Хрусталик исследуют с помощью бокового или фокального освещения, при помощи щелевой лампы.
Катаракта, которая имеется уже при рождении ребенка, называется врожденной.
Катаракта, возникшая в течение первого года жизни ребенка считается детской. Частота врожденных и детских катаракт составляет 1 на 2 тысячи новорожденных детей. Встречаются односторонние и двусторонние врожденные и детские катаракты.
К катаракте могут привести как наследственные аномалии, так и воздействие неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде (заболевание матери краснухой, токсоплазмозом, герпесом, сифилисом).

По расположению и степени помутнения хрусталика катаракты делятся на:

• полярную
• ядерную
• капсулярную
• слоистую
• полную
• пленчатую
• шовную.

Приобретенные катаракты хрусталика

Приобретенные катаракты хрусталика могут быть:
• возрастные
• осложненные
• травматические
• лучевые
• катаракты, возникающие при общих заболеваниях и нарушениях обмена веществ.

Причины возникновения возрастных катаракт

Причины возникновения возрастных катаракт до конца не изучены. С возрастом постепенно увеличивается масса и плотность хрусталика. Внутренние его слои уплотняются (склероз ядра). Изменяется структура содержащихся в хрусталике белков. Прозрачность хрусталика постепенно уменьшается и он окрашивается сначала в желтый цвет, а потом может стать коричневым.

Возрастные катаракты делятся на:
• ядерные
• кортикальные или корковые
• смешанные или задние субкапсулярные.
По цветовой окраске выделяют серые (корковые) и бурые (ядерные)

Классификация катаракт

Все катаракты подразделяются на две основные группы: врожденные катаракты и приобретенные катаракты. При врожденных катарактах помутнения в хрусталике, как правило, являются ограниченными по площади и не прогрессируют (стационарны), приобретенные катаракты имеют прогрессирующее течение.
По причине возникновения (этиологии) приобретенные катаракты делятся на несколько групп:
• возрастные (старческие, сенильные) катаракты;
• травматические катаракты (возникшие как в результате тупой травмы (контузии), так и проникающего ранения глазного яблока);
• осложненные катаракты (при воспалении сосудистой оболочки глаза (увеите), близорукости высокой степени, глаукоме, пигментной дегенерации сетчатки и некоторых других заболеваниях глаза);
• лучевые катаракты (связанные с повреждением хрусталика лучистой энергией) – инфракрасные лучи (обычно профессиональные катаракты – например, катаракта стеклодувов), рентгеновские, радиационные;
• токсические катаракты (к этой группе относится и большое число «лекарственных» катаракт, формирующихся как результат побочного действия при длительном приеме ряда лекарственных препаратов: кортикостероидов, антималярийных препаратов, амиодарона и др.);
• катаракты вызванные общими заболеваниями организма (сахарный диабет, гипотиреоз, болезни обмена веществ). 


Симптомы катаракты

Различают врожденные и приобретенные катаракты, непрогрессирующие (стационарные) и прогрессирующие. Врожденные катаркты обычно не прогрессируют. По локализации помутнения различают капсулярные, кортикальные, околоядерные, или слоистые, ядерные и полные катаракты. Нежные помутнения в начальных стадиях катаракты можно обнаружить только при исследовании в проходящем свете или с помощью биомикроскопии. При развитой катаракте область зрачка сероватая, серовато-белая, молочно-белая. Степень понижения остроты зрения зависит от интенсивности помутнения и при полной катаракте достигает светоощущения. Для прогноза важно определение функциональной способности сетчатки и зрительного нерва.


Виды катаракт

1) слоистая периферическая катаракта; 2) слоистая (зонулярная) катаракта; 3) передняя и задняя полярные катаракты; 4) веретенообразная катаракта; 5) задняя субкапсулярная (чашеобразная) катаракта; 6) ядерная катаракта; 7) кортикальная катаракта; 8) полная (тотальная) катаракта
По степени зрелости, возрастную катаракту делят на четыре стадии:
• начальная катаракта;
• незрелая катаракта;
• зрелая катаракта;
• перезрелая катаракта.
Катаракта обычно начинается с коры хрусталика (кортикальная катаракта), ядра (ядерная катаракта) или субкапсулярно (субкапсулярная катаракта). Для возрастной катаракты типичным является корковая локализация помутнений (92%). Ядерная катаракта встречается значительно в меньшем проценте случаев (7-8%).
Начальная катаракта. Самыми ранними признаками катаракты являются процессы оводнения хрусталика – скопления внутри него избыточного количества жидкости. Эта жидкость скапливается в корковом слое хрусталика между волокнами в соответствие с расположением швов. Формируются так называемые «водяные щели». Несколько позже появляются характерные плоскостные помутнения в коре. Они наиболее выражены на периферии хрусталика, в области экватора. При переходе таких помутнений с передней на заднюю поверхность хрусталика они приобретают типичную форму «наездников».
Незрелая катаракта. Постепенное прогрессирование процесса сводится к продвижению помутнений в направлении капсул хрусталика и в центральную оптическую зону. Если при начальной катаракте помутнения локализовались вне оптической зоны – в области экватора – и их наличие не сказывалось на остроте зрения, то при незрелой катаракте выраженное помутнение вещества хрусталика приводит к заметному снижению остроты зрения.

Незрелая катаракта
Зрелая катаракта. Вся область коры хрусталика занята помутнениями. Иногда эта стадия подразделяется на стадию почти зрелой катаракты, когда в коре имеются обширные помутнения, а острота зрения варьирует в пределах от 0,1-0,2 (одна – две строчки таблицы), до сотых (счет пальцев у лица) и зрелой катаракты, характеризующейся полным помутнением вещества хрусталика и снижением остроты зрения до уровня светоощущения.

Зрелая катаракта с элементами перезревания
Перезрелая катаракта. Дальнейшее прогрессирование катаракты сопровождается распадом хрусталиковых волокон. Корковое вещество хрусталика разжижается, поэтому капсула хрусталика становится складчатой. Кора приобретает однородный (гомогенный) молочно-белый оттенок. Более плотное ядро в силу своей тяжести опускается книзу. Такой хрусталик напоминает мешочек. Подобная перезревшая катаракта носит название морганиева катаракта.

Морганиева катаракта. Бурое ядро хрусталика смещено книзу.
Многолетние наблюдения за большим количеством пациентов с возрастной катарактой выявили определенные закономерности в скорости ее созревания. Анализ этих наблюдений позволил выделить три варианта прогрессирования катаракты:
• От начала появления помутнений до развития обширного помутнения в хрусталике, требующего оперативного вмешательства, проходит около 4-6 лет. Такие быстропрогрессирующие катаракты встречаются примерно у 12% всех больных.
• Медленно прогрессирующие катаракты, развивающиеся в течение 10-15 лет и более со времени появления начальных изменений в хрусталике (15%).
• Прогрессирование катаракты до состояния, требующего хирургического лечения, происходит в течение 6-10 лет (около 70%).
Клинические проявления катаракты
Одними из первых признаков (симптомов) заболевания могут быть жалобы на чувство двоения предметов, появление «мушек» или пятен перед глазами, желтоватый оттенок видимого изображения, затруднения при чтении, связанные с нарушением контраста между буквами и общим фоном. Острота зрения на ранней стадии катаракты практически не страдает. Длительность начальной стадии может продолжаться от 1-3 до 10-15 лет.
При созревании катаракты описанные выше жалобы постепенно прогрессируют, больной начинает отмечать снижение остроты зрения. В стадии зрелой катаракты предметное зрение утрачивается, сохраняется лишь светоощущение.

Изменения остроты зрения и поля зрения при выраженных помутнениях в ядре хрусталика
В зависимости от преимущественной локализации помутнений в хрусталике, клиническая картина катаракты может иметь некоторые особенности.
При ядерной катаракте первоначально страдает острота зрения вдаль, предметы видятся как в тумане. Днем, при ярком солнечном свете, зрачок суживается и количество света, проникающего через мутные центральные отделы хрусталика, становится недостаточным. Напротив, в вечернее и сумеречное время, в результате увеличения размеров зрачка и, следовательно, количества света, проходящего через оставшиеся еще прозрачными участки хрусталика, усиливается яркость видимого изображения. Такие пациенты значительно лучше видят в сумеречном свете.

Ядерная катаракта
При локализации помутнений в коре (кортикальная катаракта) на начальных стадиях процесса острота зрения практически не страдает. Такие катаракты характеризуются более медленным прогрессированием.
Задняя субкапсулярная катаракта довольно часто проявляется быстропрогрессирующим течением и сопровождается потерей предметного зрения в течение нескольких месяцев.

Диагностика катаракты

Обследование пациента с катарактой является далеко непростой задачей. При наличии выраженных помутнений в хрусталике, очень сложно, а порой просто невозможно провести исследование состояния стекловидного тела и сетчатки стандартными методами офтальмологического обследования. В связи с этим требуется проведения ряда дополнительных, специализированных методов исследования.
Таким образом, весь процесс обследования больного с катарактой можно разделить на следующие методы исследования:
• Стандартные (рутинные) методы офтальмологического обследования
• Определение остроты зрения (визометрия)
• Исследование полей зрения (периметрия)
• Измерение внутриглазного давления (тонометрия)
• Исследование переднего отрезка глаза (биомикроскопия)
• Осмотр глазного дна (офтальмоскопия)
• Исследование энтопических феноменов
• Дополнительные (специальные) методы исследования, выполнение которых является обязательным для каждого пациента
• Рефрактометрия
• Офтальмометрия
• Определение передне-задней оси (ПЗО) глазного яблока (УЗИ сканирование в А-режиме)
• Электрофизиологические методы исследования (порог электрической чувствительности, лабильность зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий)
• Дополнительные (специальные) методы исследования, выполняемые по показаниям
• УЗИ в В-режиме
• Ультразвуковая биомикроскопия
• Денситометрия
• Эндотелиальная биомикроскопия
• Лабораторные методы исследования (в рамках подготовки к госпитализации)
В первую группу вошли методы стандартного офтальмологического обследования. Особое внимание уделяется биомикроскопии – исследования глазного яблока с помощью специального прибора – щелевой лампы. Щелевая лампа – своего рода микроскоп и является одним из основных инструментов офтальмолога. Этот прибор позволяет получить оптический срез хрусталика, детально и под большим увеличением исследовать его структуру, определить преимущественную локализацию и протяженность помутнений, оценить дислокацию (смещение) хрусталика.
Определенное значение имеет исследование энтопических феноменов (например, механофосфен, феномен аутоофтальмоскопии и др.). Эти простые методы позволяют предположительно судить о сохранности нейрорецепторного аппарата сетчатки при выраженных помутнениях в хрусталике, исключающих возможность осмотра глазного дна.
Во вторую группу вошли методы, необходимые для расчета силы искусственного хрусталика (интраокулярной линзы, ИОЛ). Существуют специальные формулы для расчета силы ИОЛ, в качестве исходных данных в которые нужно вводить показатели офтальмометрии (исследование, позволяющее определить преломляющую силу роговицы) и ПЗО.
Третья группа – методы, назначаемые офтальмохирургом по показаниям, необходимые для выбора той или иной техники операции, типа ИОЛ и т.д. УЗИ в В-режиме применяется, в основном, при выраженных помутнениях в хрусталике и стекловидном теле для диагностики и локализации структурных изменений в полости глаза, а также определении их характера и распространенности.
Лабораторные методы исследования назначаются, как правило, перед госпитализацией. Они включают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, рентгенограмму органов грудной клетки и придаточных пазух носа. Кроме того, необходимы заключения терапевта, стоматолога, ЛОР-врача, по показаниям – других специалистов (эндокринолога, нефролога и др.). Все это делается с целью выявления противопоказаний к операции (декомпенсация общих заболеваний, выявление и санации очагов хронической инфекции), которые могут осложнить течение послеоперационного периода.

Лечение катаракты - врач-офтальмолог медицинского центра Пангея.